문재인 케어
2017년 8월 9일 문재인 대통령은 서울성모병원을 방문한 자리에서 향후 5년간 30조6,000억 원을 들여 미용‧성형 등을 제외한 모든 의학적 비급여를 국민건강보험에서 보장하겠다는 속칭 '문재인 케어' 계획을 발표했다. 그러나 이 방안에 대해서 여, 야간 공방뿐만 아니라 의료계는 대한의사협회를 비롯한 관련 종사자들이 집회를 열고, 추무진 협회장이 단식투쟁을 벌이는 등 많은 논란이 생겼다.
2017년 12월 10일 의사협회는 서울 대한문 앞에서 청와대까지 약 3만명이 모이는 문재인 케어 반대 집회를 개최해서 향후 문재인 케어 정책 추진시 의료대란을 예고하고 있다.
이에 문재인 정부는 의협과 공동협의체를 구성해 실무 계획을 짜기로 하였고, 의협은 논의가 마무리될 때까지 투쟁은 이어하겠다는 입장이다.
반대시위의 결과로 2017년 12월 19일에 복지부의 요청으로 의-정 대화가 진행되면서 실무협의회가 진행되었다. 2차 회의부터는 협상 당사자로 대한병원협회가 참가. 의-병-정 협의가 이뤄지게 된다.
2018년
2월 13일. 8차에 거친 회의가 진행되어 초안이 만들어지게 된다.
2018년 3월 18일 서울 동화면세점 앞에서 의회 국민건강수호 비상대책위원회 주도로 반대 집회를 열었다.
의협 내에서 문재인 케어에 대한 반대의사가 드높아졌고, 3월 26일. 모든 후보가 문재인 케어에 대한 반대의사를 표방하는 가운데 강경투쟁을 호소한 최대집이 신임 의사협회장으로 선출되었다. 이 후 최대집은 곧바로 행동을 시작해 3월 27일에 협의안을 제안했고 정부측에선 협의체를 통한 논의가 바람직하다며 29일에 협의를 제안하였다.
그러나 협의를 하게 된 3월 29일. 의협은 10차까지 진행되었던 협의에 대해 협상결렬을 선언하면서 '향후 3년간 대화를 하지 않겠다'고 선언을 하며 최종합의에 이르는데 실패하게 되었다. 이에 대해 복지부는 유감을 표명한다. 협상 결렬에 대한 가장 큰 이유로는 상복부 초음파 급여화에 대한 의견 차이로 여겨지며, 이는 협의 중단 선언이나 이 후 의협의 시위나 복지부의 유감 표명에서도 언급되고 있다. 이 후 의협은 강경대응을 위해 집단 휴진도 마다하지 않겠단 의사를 표방하기에 이르렀다.
4월부로 상복부 초음파 급여가 시행되었다. 동시에 정부는 합리적 대화는 환영하지만 문재인 케어에 대한 왜곡이나 집단 휴진에 대해선 적극적 대응을 공표하게 된다. 의협은 협회장인 최대집에게 집단휴진 등 일정을 위임하면서 집단휴진 투쟁일은 4월 27일, 총궐기 대회는 29일로 선포된다.
4월 10일. 8차 협의에서 의-병-정 협의회가 만든 초안이 언론에 공개되었다. 해당 초안에 따르면 한의사 의과 의료기기 사용 불가를 제외한 의협 비대위의 요구사항을 수용되었다고 한다. 이에 대해 국회는 과한 퍼주기가 아니였냔 반응이 나왔으며, 의료계에서도 이건 백기투항이라고 할 정도로 정부가 줄 수 있는것이나 그보다 더한 요구 수용이었단 반응도 나왔다. 이에 대해 비대위는 초안에 있던 23개 조항에 대해 독소조항이나 논의되지 않은 내용을 흘려 의료계를 매도한다고 반박 성명을 내었다.
찬성 측
문재인 케어의 확장성을 담보하려면 국고 지원 확대는 물론 건강보험료 인상이라는 ‘적정부담, 적정급여’에 대한 사회적 합의를 이루기 위한 논의가 필요하다. OECD소속 국가의 건강보험 보장률은 평균 80%인데 문재인 케어의 1차계획은 현재 63% 수준의 건강보험 보장률을 70%로 끌어올리겠다는 것이다.
단기적으로는 2016년 말을 기준으로 약 21조원의 건강보험 누적적립금이 있으니 이 중 절반을 활용하면 된다.
장기적으로 재원 마련은 국고 지원을 추가하면 매년 보험료를 크게 올리지 않아도 보장성 강화 대책을 진행할 수 있다. 건강보험 재정의 지출 규모를 보면서 약재 및 치료제 관리 등 의료기관을 압박하여 미시적으로 재정을 관리할 방안이 많다는 게 정부의 설명이다. 우선 건강보험 적립금 활용은 단기 보험의 특성상 일정 수준의 지급 준비금을 제외한 적립이 불필요하다. 여기에 매년 정부가 해당연도 보험료 예상수입액의 20% 상당을 지원하게 돼 있는 국고지원(2017년 기준, 6조9000억 원)을 통해서도 재원을 확보할 수 있다. 이를 통해 건강보험료는 최근 10년(2007∼2016년)간 평균 보험료 인상률 수준(약 3% 내외)에서 관리될 것으로 분석된다고 주장하고 있다.
그렇다면 이러한 대책으로 변화되는 것은 무엇인가? 문재인 케어에 대해 간략히 추리자면,
- 첫째로 치료비의 많은 부분을 차지하는 비급여 문제를 해결한다.
- MRI, 초음파 검사 모두 건강보험 적용
- 상급병실료도 2인실까지 건보 적용. 꼭 필요하면 1인실도 혜택
- 예약이 힘들고 비싼 대형병원 특진을 없앰
- 간병 필요한 모든 환자의 간병에 건강보험 적용
- 둘째로 노인, 어린이 및 저소득자 등의 취약 계층에 대한 혜택 강화로 가계가 파탄나는 일이 없도록 만든다.
- 내년부터 연간 본인부담 상한액을 대폭 낮춤
- 하위 30% 저소득층 본인부담 年상한액 100만원 이하로 낮춤
- 하반기부터 15세이하 입원진료비 부담률 20% → 5%로 낮춤
- 하반기부터 중증치매환자 본인부담률을 10%로 인하
- 셋째로 긴급 위기상황 지원 강화와 재난적 의료비 지원으로 의료 안전망을 구축한다.
- 의료비 지원, 4대 중증질환→모든 중증질환 확대
- 소득 하위 50% 환자는 최대 2000만 원까지 의료비 지원
- 대학병원과 국공립병원의 사회복지팀을 확충
정도로 볼 수 있다.
이를 통해서 국민 의료비 부담 평균 18% 감소, 저소득층은 46% 감소, 연간 500만 원 이상 의료비 부담자 66% 감소, 저소득층은 95%까지 감소 효과를 보며 민간의료보험료 지출 경감으로 '가계 가처분 소득'이 늘어나는 효과가 있을 것이다. 그러나 건강보험 보장률이 80%로 확대시킬 즈음에는, 증세 문제가 필연적일 수 밖에 없고 이 부분에 대해서는 사회적 합의가 필수적이다.
대학병원과 국공립병원의 사회복지팀을 확충한다는 것은 역시나 중증외상센터를 염두에 두고 한 정책의 일종. 이국종 교수가 인터뷰 마다 하소연 했던 것이 중증외상센터로 아무도 오려고 하지 않는다고. 사회복지사들이 현장에서 하는 일 대부분이 욕구 조사와 통계를 내는 것인데, 대학병원과 국공립병원은 이 게 과다하다 보니 복지관으로 취업을 한다. 그러니, 이 현장에 사회복지사들이 부족하다 보니, 레지던트까지 투입되는 현실이다. 굿 닥터에서 박시온이 아이들하고 같이 놀아주는 경우가 있는데, 실화다. 레지던트들이 흔히 겪는 스트레스 중 하나.
의사들이 우려하는 중소병원, 의원 줄도산 가능성은 물론 있지만, 의료가 국영/공영이 아닌 현재 체제에서는 모든 자영업자/사업가들이 갖고 있는 파산에 대한 리스크가 의사들에게도 있는 것이지 의사들만 유독 가혹한 리스크를 짊어지는 것은 아니고, 병원 적자의 많은 부분은 의사의 급여가 다른 사회 구성원들에 비해 너무 높은 것에도 원인이 있으므로 의사의 급여를 일부 삭감시키는 것으로도 대처가 가능하다.
또한 공공의료분야도 국립공공의료대학원을 설치, 국가가 학비를 전액 부담하는 대신 국가가 지정하는 곳에서 9~10년간 의무복무를 해야 하는 공공의사를 양성하면 기존에 의사들이 기피했던 중증외상치료, 총상치료, 흉부외과 등등에 전문의를 확충할수 있게 된다. 2018년 4월 11일에 폐교된 서남대학교 의과대학을 2022년까지 국립공공의대로 전환하겠다고 복지부가 발표했다.
반대 측
이번에 정부에서 의료 보장성 확대를 얘기하는 걸 보고 대체 뭔 소린가 싶었어요. 지금 의료현장 곳곳에 구멍이 숭숭 뚫려 있잖아요. 그런데도 큰 문제가 생기지 않는 건 전방 병사들이 온 몸을 던져 간신히 전선을 지키고 있기 때문이에요. 거기에 보급을 강화할 생각은 안 하고 ‘돌격 앞으로!’만 외치겠다고요. 그게 되겠습니까.
간단하게 요약하면 건강보험은 의료 행위에 대해 원가도 책정해주지 않는다. 비급여로 손해분 메꾸라고 풀어줬던건데 이걸 없애면...
시민들은 '돈 조금 내고 보장 많이 해주겠다'고 하니 찬성 여론이 높을 수 밖에 없다.
문재인 케어의 정책 목표는 정부가 관리하는 부분을 늘리고 그를 통하여 권력적 우위에 있는 정부(심평원의 실무 기구등)의 힘을 통해 지불 비용을 줄여서 의료 소비자의 부담을 줄이겠다는 목표인데, 의료 시장에서 의료 서비스 공급인 의들의 노동공급은 이미 심평의학이라는 말이 나올 정도로의 국가의 갑질을 통해서 이미 왜곡되어 버렸다. 서울 내 의과대학의 레지던트 지원비율을 보면 명확히 드러나는데, 일반의과와 내과는 80%지원율이 나오질 않고, 평균 60%대에서 놀고있는게 현실, 이미 내과는 레지던트 기간을 1년을 줄어버렸다.
기초적인 경제학을 배웠다면 알겠지만, '가격 상한제'로 인한 문제가 일어나고 있는데 문재인 케어는 이 '가격 상한제'의 적용범위를 늘려서 문제를 해결하겠다는 비논리적이고도 말도 안되는 해결책을 내놓는 상황. 당장 찬성측의 '짜낸다'는 표현을 참고하자.
문재인 케어의 핵심이라고 할 수 있는 비급여 항목들도 문제가 허다한데, 이를 분석해 보면 다음과 같다.
1. 선택 비급여
- 미용, 성형, 라식 수술과 같이 생명과 크게 상관없이 개인의 선호로 진료를 보았을 때.
2. 기준 비급여
- 급여로 결정이 되어 있으나, 환자의 정확한 상태를 판단하기 위해 정규적으로 시행하는 MRI 검사나 초음파 검사 등 급여 항목으로 검사 횟수의 제한이 있어 추가적으로 검사, 혹은 시술을 시행할 때에 건강보험이 감당할 수 없다고 판단한 것들.
3. 등재 비급여
- 상대적으로 비싼 항암요법이나 로봇을 이용한 수술들은 안전성과 유효성은 이미 입증이 되었지만, 비용대비 실효성 문제 때문에 급여 처리되지 않고 비급여 처리되는 항목.
4. 그 밖의 비급여
- 특진료, 특실 이용, 간병인 이용 등.
이렇게 분류할 수 있다.
문재인 케어는 2~4번을 급여화하겠다는 주장이다. 국민들은 부담이 적어져서 좋으니 당연히 지지가 높아질 수 밖에 없는데, 재원은? 내가 직접 내지 않는다고 돈이 저절로 생기지는 않을 것이기 때문에 분명 어디선가 재원이 투입되어야 한다. 재원이라는 첫단추부터 어긋나기 시작했기 때문에 우려의 목소리가 아주 높은 것이다.
1. 막대한 추가 재정이 30조 원이 아니라 50조, 100조 원 그 이상이 될 수 있다.
문재인 케어는 30조 원을 투자해서 보장성을 확대하겠다는 주장이나 30조 원으로 보장성을 확대하는건 절대 불가능하고, 오히려 의료 쇼핑 등을 통해서 기하급수적으로 늘어나는 추가재정으로 건강보험이 파산되고 건강보험료가 폭등하게 될 것이라는 반론이다. 소요 재정 역시 30조 원으로 추정하고 있으나, 실제로 50조 원에서 100조 원 이상 발생할 가능성이 있다. 과거 의약분업 때도 시행 전에 2조 원 정도 절감될 것이라고 주장했으나, 시행 후 4조 원 이상 급증해서 건강보험이 재정 고갈 위기에 직면한 적이 있었다. 건강보험 장기 추계는 전망이 쉽지 않은 것으로, 수십조 원의 편차가 발생할 수 있고 그 여파가 지속적으로 작용한다는 점에 있어서 신중할 필요가 있다. 30조 원이라는 금액에 몇%의 오차만 발생해도 수조 원의 차이가 난다. 또한 2018년도 건강보험료 인상률은 2.04%로 정부 주장과 큰 차이가 나기 시작했다.
지금 현재도 건강보험 재정이 아슬아슬하여 의사들이 진료하고 청구한 비용을 사소한 꼬투리라도 잡아 삭감해버려서 건보 재정을 겨우 맞추고 있는데, 현재 비급여 항목을 거의 대부분 건강보험 급여항목으로 할 경우 그 재원 마련이 난감해진다. 결국 건강보험료를 서유럽 수준으로 수백% 대폭 인상해야 건보 재정이 가까스로 충당될것이며, 본인의 부담금이 낮아지는 것 덕분에 진짜 진료가 필요한 환자가 아니더라도 환자 스스로 과잉 진료를 받게 되는 '의료 쇼핑'이 만연할 가능성이 높다. 그리고 현재도 원가보다 낮은 보험수가 때문에 파산을 면하기 위한 발버둥으로 진료량을 늘리고 비급여 진료로 수익을 충당하고 있는 수많은 중소 병원, 의원들의 줄파산이 우려된다. 또한 실손보험에 가입했던 수많은 가입자들은 불이익을 당하게 된다.
이것이 문재인 케어를 의료계에서 강력히 반발하는 이유 중 하나이다. 건강보험 재정을 안정적으로 유지하기 위해서는 결론적으로 의료기관을 도산시키는 방법을 사용할 수 밖에 없다. 실제 2001년 건강보험재정 위기에 처하자 한국 정부는 의료수가를 일방적으로 깎아버려서 해결한 전례가 있다. 또한 2006년 참여정부 시절, 어린이 입원비 무료 정책을 시행하였다가 폭증하는 비용을 감당하지 못하고 1년만에 실패하였기 때문에 문재인 케어 또한 이러한 선례를 따를 가능성이 있다. 게다가 이미 2016년에 혈액검사 수가를 10%씩 깎는 작업이 시작됐고 5년간에 걸쳐 50%를 깎아 버리겠다고 공표한 상태라 문재인 케어의 앞날을 어둡게 하고 있다. 심지어 의사들 사이에서는 문재인 정부가 의료기관을 고의로 도산시키고 도산한 의료기관을 정부가 인수하여 국영병원으로 만드는 식으로 의료국영화를 하려는 플랜을 갖고 있다는 음모론까지 돌고 있다.
한편 누적 적립금 중 10조원 정도를 투입하고 국고를 투입하면 30조 마련이 가능하다고 보는 찬성측은 국고 또한 국민들의 세금임을 무시하고 있다. 20조원이 땅 파서 나오는 것도 아니고 누적 적립금 10조원을 소모한 이후에는 국고 투입이 늘거나 국민들에게 건보료를 더 부과해야 하는데 그런 부분에 대한 대책은 없다. 따라서 '문재인 정권'까지는 어찌저찌 돌아가더라도 그 이후는 나몰라라 하는 근시안적이고 무책임한 포퓰리즘 정책에 불과하다. 차기 정권은 문재인 케어를 폐지하거나 건강보험료를 더 올리는 선택을 해야할 것이고 당연히 두 선택 모두 상당한 저항을 면치 못할 것이다. 대체로 한번 혜택을 누리게되면 다시 빼앗기는 쉽지않다. 선진국들도 겪은 문제이고 국가부채가 90%에 근접하고 나서야 뒤늦게 개혁을 시작했다. 반대로 90%가 될 때까지 이 정책을 폐기하기는 쉽지 않을 것이다. 부채고 빚이고 기금이고 관심없는 인간이 대부분이다. 혜택을 줄이게 된다면 '의료 개악' 운운에다 '의료민영화 음모론'을 뒤집어쓰고 '적폐'행이 될 것이다.
2. 비급여를 감내해서라도 치료할 수 있는 기회를 박탈한다.
문재인 케어는 비급여를 원칙적으로 금지하게 되면서 실제로 환자들이 큰 피해를 볼 가능성도 있다. MRI, CT 등을 보험 규정에 맞지 않을 경우 환자가 부담하는 비급여제도가 폐지되면 보험규정이 맞지 않을 경우 검사 자체를 할 수 없게 되는 것이다. 특히 치명적인 악성 종양이나 응급환자의 경우에는 매우 심각한 결과가 초래될 수 있고 2017년 9월 문재인 케어가 시작되기도 전에 암환자들의 절규가 시작되고 있다. *
3. 비합리적인 정책에 희생당하고 있는 의료인들.
정부가 서비스 생산비용에 대한 가격 지불에 있어서 일정 부분을 대리 하는데 대리되는 부분이 원가도 안주고 있는 상황에서 그 부분을 늘리면 당연히 적자가 늘어난다. '일부' 잘 나가는 극 소수의 의원만 살아남게 된다. 게다가 그런 잘 나가는 '의원'들은 대부분 비급여고, 2010년대 후반에 있어서는 거의다 소위 '전문 병원', 프렌차이즈화 됐다. 의료업 광고 금지에 대한 위헌소송을 청구하고 승소한게 저들이다. 일반적인 의료는 서울 시내 탑 5 대형 종합 병원들 조차도 각종 비급여와 부가 서비스 매출을 누리는데도 적자와 흑자가 왔다갔다하고 있는 형편에 무슨...
개인병원 중 경영난에 시달리는 곳은 반대로 토요일까지 문 열고 야간에도 진료하고 해야 겨우 병원 운영이 되는 곳도 있다.
그리고 오랫동안 개인 병원을 했으므로 비급여가 급여로 바뀐다고 망하지 않는다는 주장은 그냥 뇌피셜이다. 급여 수가는 여전히 쥐꼬리는 커녕 쥐꼬리 태우고 남은 찌꺼기보다도 적게 유지하겠다고 나랏님들께서 자랑스럽게 말씀하셨는데 비급여까지 없애버리고 수가마저 종전보다 확 낮춰버리면 현상유지도 안 된다는 건 불보듯 뻔한 일이다.
건강보험은 7년간의 흑자를 마지막으로, 올해 1조 2천억원의 적자를 예고했다. 중요한 것은 이건 건강보험공단 자체적인 내부 분석이고 실제 얼마의 적자가 나올지는 아무도 모른다. 그리고 올해는 문재인 정권이 초기이고, 문재인 케어는 시작도 안했다. 향후 문재인 케어가 정착하면 대체 얼마나 많은 적자가 나올지는...
건강보험공단이 흑자를 내면 그게 오히려 국민들 등쳐먹는 짓 아닌가? 하는 사람도 있지만, 한국은 급격한 고령화, 정권이 바뀔때마다 계속해서 강화되는 의료 보험으로 장기적으로 보면 건강보험공단은 무지막지한 적자와 부채가 불가피한 상황이라는 점에서 적립금을 미리 쌓아놔야한다는 의견도 있다. 인구 구조를 보면 향후 한국이 복지를 위해서 쏟아 부어야 할 예산은 급격히 늘어나는 것이 자명한 사실인데 초 고령화 사회에 본격적으로 진입하지도 않은 지금부터 벌써부터 의료공단이 적자를 내는 것이 과연 좋은 일일까? 물론 그럼에도 국민 대다수가 세금 더 내겠다! 보장성을 확대하라! 그러면 해야겠지만 문제는 이를 단순히 국가와 의료계의 밥벌이 싸움으로 보고, 자신들의 세금 걱정을 전혀 하지 않고, 재정 부분의 논의를 의사들의 밥그릇 지키기로 일축하는 인신공격의 오류만 범하고 있는 것이다.
또한 이러다보면 실력있는 의사들이 일터를 떠나거나 심지어는 대부분의 의사들이 대충대충하게 될 수 있다(기존보다 많은 사람들을 돈도 거의 못받고 검진 및 치료해야 하는데다 환자를 잘 치료하려면 국가 지원 없이 사비를 들여서 소모제들을 사들여야 하므로). 의사들 수가 늘어나면 괜찮아지겠지만, 의사를 지망하며 의욕적으로 달려드는 사람들은 수가 줄어드는 실정이고 전문직은 급하게 키운다고 늘일 수 있는 게 아니다.
이렇게 운영하다가 부작용이 터지면 어떻게 될까? 더 들일 돈은 구할 수 없고, 들어간 돈도 쓸모없어지고, 낮아진 의료분야의 질은 국민들이 돈만 더 부으면서 그냥 유지되거나 미국처럼 돈 못내는 사람들을 철저히 도태시키는 식으로 역행할지도 모른다. 이건 자연스레 국민들의 생명권에 대한 위협으로 이어진다. 물론 지금 의료비용이 시급 수준에 비해 높다는 의견도 있어서 줄어들면 좋겠지만 기존에도 나라에서 의료진들을 쥐어짜던 것이었고, 이건 너무 심해서 유지 불가능하다.
유명한 경제학 문구를 인용하자면 세상에 공짜 점심은 없다.
국립공공의료대학원 계획에 대해서도 반대측 입장은 이미 의사 수는 충분하지만 의사를 쥐어짜는 현행 의료체계 때문에 비인기과에 의사가 부족한 것이니 겨우 50명의 의무복무 의사를 만드는 것은 눈가리고 아웅하는 정책이라는 입장이다.
의사 반응
당연하겠지만, 의사들은 반대한다. 88%는 문재인 케어를 부정평가했고, 10%만 긍정평가했다.
문 대통령의 국정수행을 긍정적으로 평가한 의사들의 74%도 문재인 케어에 대해서는 부정적으로 평가했다. '매우 부정적'이란 응답이 37%로 가장 많았고 '부정적인 편'이 37%, '긍정적인 편'이 18%, '매우 긍정적'이 4%, '잘 모르겠다'가 4%를 차지했다.
치과의사/한의사 반응
대한한의사협회는 문재인 케어를 적극 지지한다고 공언했다. 이 과정에서 의협을 기득권 단체라고 작심 비판했다. 급여화 확대를 반대하는 의협과 달리 최혁용 회장은 오히려 "현재 침과 뜸만 보험 적용이 되고 한약은 거의 안 되고 있다"며 "한의사 제도가 제대로 활용되려면 한의사의 도구와 행위가 더 많이 급여화돼야 한다"고 말했다. 한의협은 비급여의 급여화를 통해 한의약을 처방받거나 한방 의료행위를 찾는 환자들이 더 늘어날 것으로 보고있다. 대한치과의사협회도 그동안 고가였던 틀니, 임플란트에 대한 보장성이 강화되면 그 만큼 수요가 증가되리라 보는 만큼 문재인 케어에 우호적인 분위기라고 알려졌다.
