○ 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위로 사고를 발생시킨 경우
- 건강보험은 보험의 원리에 의거 보호하고자 하는 보험사고의 발생에 우연성을 요구하므로 우연히 발생한 사고가 아닌 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인한 사고에 대하여도 보험급여를 인정한다면 다수의 보험가입자들이 공동으로 각출하여 일정한 보험사고에 대비하여 경제적인 위험으로부터 보험급여를 받을 자를 보호하고자 하는 사회정의에 맞지 않고 건강보험의 이념에도 부합되지 않기 때문에 보험급여를 제한하고 있는 것입니다.
○ 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우
- 요양에 관한 지시는 건강보험 가입자 및 피부양자로 하여금 적당한 진료를 받게 함으로써 상병치유의 목적을 신속히 달성할 수 있도록 하는 것이며, 이와 같은 요양에 관한 지시를 따르지 아니한 때에는 질병,부상 등에 대한 치료를 지연, 확대시킴은 물론 급여비용을 증액시키고 나아가 다른 가입자들의 부담을 증가 시키는 것으로 상부상조를 정신으로 하는 건강보험제도의 본질에 반하기 때문에 보험급여를 제한하는 것입니다.
○ 고의 또는 중대한 과실로 제 55조에 따른 문서 기타 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 경우
- 보험급여의 적정성이 확보되도록 보험자에게 보험사고에 대하여 조사할 수 있는 권한을 부여하고, 동 제도의 실효성을 거두기 위해 보험자의 문서나 기타 물건의 제출명령 등에 대하여 보험급여를 받을 자가 그 이행을 거부하거나 기피할 경우에는 보험급여를 제한할 수 있도록 하였으며, 동 규정은 보험급여를 받을 자가 이를 위반하더라도 법령상 벌칙규정이 없으므로 보험자가 보험급여제한을 함으로써 제도의 실효성을 보장하기 위함입니다.
○ 업무(공무)상 등 재해로 인하여 다른 법령에 의한 보험급여나 보상을 받게 되는 경우
- 업무(공무)상 재해에 관한 사용자의 의무를 건강보험급여의무에 우선시킴으로써 이중급여를 배제하고 사회보장의 형평성을 도모하기 위한 것으로 가입자가 업무상 또는 공무수행 중 업무 또는 공무에 기인하여 질병, 부상, 재해가 발생하여 다른 법령에 의한 보험급여나 보상을 받거나 또는 보상을 받게 되는 경우에는 이중급여 배제차원에서 보험급여를 제한하고 있습니다.
이는 업무상 또는 공무상 보험사고가 발생한 경우 「근로기준법」, 「산업재해보상보험법」, 「공무원연금법」 등 관련 법령 등에 의하여 요양급여 또는 요양보상을 받게 되기 때문이며, 이러한 특별법상의 보상책임과 건강보험급여가 법 제도적으로 양립할 수 없기 때문입니다.
○ 다른 법령에 의하여 국가 또는 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우
- 공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 다른 법령에 따라 국가 또는 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우에는 그 한도 내에서 보험급여를 하지 아니합니다. 건강보험제도는 질병, 부상 등에 대한 요양급여를 통한 사회보장증진과 국민보건향상을 목적으로 하고 있는데, 이와 같은 목적은 사회보험·공공부조방식 이외에 각종의 특별법에 의해서도 실현되고 있고 동일한 보험사고에 대하여 「국민건강보험법」에 의한 보험급여와 다른 특별법령에 의한 요양급여 또는 요양비가 이중적으로 지급되는 경우 그 일방의 적용을 배제함이 제도의 목적 및 사회정의에 적합하기 때문에 급여를 제한하는 것입니다.
○ 건강보험료 체납에 따른 급여제한
- 「국민건강보험법」제53조 제3항 및 제4항에 따르면 건강보험료를 6회 이상 납부 하지 않은 경우에는 체납보험료를 전액 납부할 때까지 건강보험의 혜택을 받을 수 없도록 규정하고 있습니다.
- 체납기간 중 보험급여를 받은 사실이 있음을 공단이 통지한 날부터 2개월이 경과한 날이 속한 달의 보험료 납부기한 이내에 체납된 보험료를 완납한 경우에는 보험급여를 인정합니다.
- 체납보험료를 전액 납부 하지 않은 상태로 병ㆍ의원이나 약국 등을 이용할 경우에는 건강보험으로 진료 받은 진료비(공단부담)를 환수하게 되며 연 소득 2천만 원 또는 재산이 1억 원 초과하는 경우에는 병․의원 및 약국 이용 시 진료비 전액(공단부담금+본인부담금)을 본인이 직접 부담(사전급여제한)할수 있습니다.
※ 사전급여제한 연 소득 2천만원 또는 재산 1억원 초과는 2017년 기준임
- 사전급여제한의 경우 진료비 전액을 본인이 부담한 경우라도 공단이 진료받은 사실을 통지한 이후 2개월이 지난 날이 속한 달의 보험료 납부기한까지 체납보험료를 완납하신 경우에는 공단부담금을 환급절차에 따라 공단에서 돌려받을 수 있습니다.
