○ 포괄수가제(DRG : Diagnosis Related Group Payment System)
- 치료과정이 비슷한 입원환자들을 묶어, 그 일련의 치료행위 전체에 하나의 가격을 매기는 의료비 지불방식입니다.
- 포괄수가제 하에서는 의료 서비스의 종류나 양에 관계없이 어떤 질병의 진료를 위해 입원했는지에 따라 미리 정해진 일정액의 진료비만을 부담하면 됩니다.
- 의료서비스의 항목별로 가격을 매기는 '행위별수가제(Fee for Service)'는 개별 진료행위의 가격을 모두 합해 총 진료비를 산출하기 때문에, 환자에게 진료행위량을 늘릴수록 의사의 수입이 늘어날 수밖에 없는 구조적 한계가 있으며, 이로 인해 환자에게 꼭 필요한 만큼의 진료행위량을 넘어선 과잉진료가 발생할 수 있는 문제가 있습니다.
- 포괄수가제는 행위별수가제의 단점을 보완하고 의료체계를 발전시키기 위한 방안으로 도입되어 5년간의 시범사업을 거쳐 2002.1.1.부터 본 사업이 시행되었습니다.
- 2012.7.1.부터 입원환자가 많은 백내장 수술 등 7개 질병군에 대해 모든 병·의원에 당연적용 되었고, 2013.7.1.부터는 종합병원과 상급종합병원에도 당연적용되어, 전국 모든 병원에서 7개 질병군의 입원환자는 포괄수가제 혜택을 받을 수 있게 되었습니다.
○ 목적
- 질병군별 포괄수가제도는 행위별 수가제도 적용시 환자가 별도로 부담하던 대부분의 비급여 항목을 보험급여 대상으로 포함시켜 환자 본인부담금수준을 낮추고 나아가 과잉검사나 항생제 남용 등을 줄여 국민건강권을 보호하는 것을 목적으로 합니다.
○ 적용대상 질병군
- 포괄수가제 적용 질병군은 아래의 4개 진료과 7개 질병군으로 병원에 입원(외래는 제외됨) 하여 수술을 받거나 분만한 경우에 적용됩니다.
- 안과: 수정체수술(백내장수술)
- 이비인후과: 편도 및 아데노이드 수술
- 일반외과: 항문 및 항문주위수술(치질수술), 서혜 및 대퇴부 탈장수술(신생아 제외), 충수절제술(맹장염수술)
- 산부인과: 자궁 및 자궁부속기 수술(악성종양제외), 제왕절개분만
※ 수정체수술, 기타항문수술, 서혜 및 대퇴부 탈장수술은 수술을 받고 6시간 미만 관찰 후 퇴원하는 경우에도 포괄수가제가 적용됨
※ 의료급여대상자, 혈우병환자, 에이즈(HIV감염자)는 포괄수가제 적용에서 제외
○ 포괄수가제 적용 의료기관
- 2013.7.1.부터 포괄수가제 적용 질병인 7개 질병(군)에 대하여 입원진료를 하는 전국 모든 의료기관에 포괄수가제가 적용됩니다.
○ 포괄수가제 적용 질병군의 본인부담금
- 포괄수가제의 진료비는 요양기관종별(상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원), 입원일수, 환자의 중증도 등에 따라 금액이 다릅니다.
- 포괄수가제 대상 질병군으로 수술을 받고 퇴원할 때 정해진 정액 진료비 전체(기존의 환자 별도부담 비급여 항목까지 포함)에 건강보험이 적용되어 환자는 아래의 항목을 제외하고 그 진료비의 20%를 부담하게 됩니다.
- 단, 제왕절개분만 수술의 경우 진료비의 5%를 부담하면 됩니다.
※ 환자가 전액 부담하는 항목 단순피로 등 일상생활에 지장이 없는 질환, 미용목적, 본인희망의 건강검진 등 예방진료, 상급병실료 차액, 전문의선택진료료, 응급진료를 위하여 앰뷸런스를 이용하면서 받는 응급의료 이송처치료 등
